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香港医药卫生体制考察报告

2014-05-15 16:37:36   来源:   点击:

公平使用公共资源提高居民健康保障水平———香港医药卫生体制考察报告

国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任孙志刚

    编者按:国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任孙志刚最近率团访问了香港,会见了香港特别行政区行政长官梁振英,并考察了香港医药卫生体制。现将考察报告摘要予以刊发,以飨读者。

    一、香港医药卫生体制基本情况

    香港是世界上人口密度最高和老龄化发展较快的地区之一。2012年全港人口约为716万,其中包括694万名常住居民和22万名流动居民,陆地人口密度为每平方公里6620人。65岁及以上人口占比为13.7%。特区政府将“公平使用公共资源,不会有市民因经济原因而得不到适当医疗照顾”作为制定医疗卫生政策的基本理念,高度重视发展医疗卫生事业,提高居民健康保障水平。

    (一)保障政府对公立医疗系统的投入。多年来,医疗卫生支出是香港财政支出的重要组成部分。2013/2014年度政府卫生预算占各类公共经常性开支的15.8%,仅次于教育(20.4%)和社会福利(18.1%)支出。香港医管局所需资金93%来自政府资助(2013/2014年度预算额度为451亿港元,以下简称为元),6%来自住院和门诊等服务收费,1%来自于其它收入(如利息、房屋租金和培训收费等)。公立医疗系统包括员工薪金在内的经常性开支和各类基建及设施维修改善等资本性开支主要由政府资助。

    特区政府实行高补贴低收费的医疗政策,统一制定公立医疗系统收费标准,使得每一位香港居民都能依托公立医疗系统获得较为公平的医疗卫生服务。如香港居民的基层普通科门诊每人次成本为385元,个人仅需自付45元,政府补贴比例达到88%。急诊每人次成本为990元,个人自付100元(含每天三餐伙食费),政府补贴比例达到90%(表1)。

 

    表1  香港公立医疗系统收费表

    (单位:元)    

    服务

    项目

    收费

    成本

    政府资助比率(%

    急诊室

    

    100/

    990

    90

    住院服务

    急诊病床住院费

    100/*

    

    1320-4480

    

    95-98

    其它病床住院费

    68/

    专科门诊

    首次诊治

    100/

    1110

    91-95

    复   

    60/

    

    普通科门诊

    

    45/

    385

    88

 

    注:*入院费50元,另每天收100元。

    此外,香港食物及卫生局下属的卫生署(为政府部门,雇员为政府公务员)主要负责疾病预防及控制、诊所及私家医疗机构注册、健康教育和促进、中医药事务等方面职责。2013/2014年经费预算为56亿元。

    (二)完善对公立医疗系统管理和网络建设。针对公立医疗机构管理落后、资源使用效率不高、环境差以及医护人员流失率高、士气低落等因素,199012月香港根据《医院管理局条例》成立医院管理局(以下简称医管局),目前隶属于食物及卫生局,为非政府部门的公营机构(类似于内地的事业单位),负责管理公立医院及基层医疗机构等公立医疗系统。

    医管局为全港41家公立医院的统一法人单位,最高决策机构是医管局的董事局,其主席及成员由特区政府委任。医管局设立行政总裁监管公立医院的运行。公立医院则不具备法人地位,其基建、大型设备及5万元以上的药品采购等事宜由医管局统一负责。

    香港公立医疗系统主要包括41家公立医院(超过2.7万张病床)、47家专科门诊和74家普通科门诊诊所,这些公立资源被划成7个联网系统,每个系统内包含具有不同级别和功能的医疗卫生机构,既包括大型医院,也包括专科门诊和普通科门诊诊所。

    在联网系统运行中,特区政府和医管局主要有4个方面职责:1.制定联网医院的服务规划发展、政策以及服务质量及标准等。2.负责基础设施建设。3.负责资金投入及分配。4.监督运行成效等。其他权力下放给联网医院,使其以灵活的策略提供医疗卫生服务。医管局总部设立联网服务总监,负责7个联网系统的总体运作,联网服务总监直接向医管局行政总裁负责。

    在考察组所考察的港岛西医院联网系统中,玛丽医院为龙头医院(直接归属于医管局管理,同时也是香港大学医学院的教学医院),同时还包括周围的康复、慢性病防治机构在内的其他6家规模不等的医疗机构。此外,玛丽医院的附属机构还包括1家康复中心和5家普通科门诊诊所。港岛西医院联网服务范围包括港岛中西区和港岛南区,直接服务人口约为54万,加上病人跨区就诊等因素,实际服务人口约90万。

    联网系统内统一实行行政和业务管理。患者除急诊外,首先必须经过基层医疗机构就诊才能转诊到联网系统内的大型医疗机构,实现了功能清晰定位,资源相互共享,能力共同提高。特别是发挥了基层医疗机构对居民健康守门人的作用。2012/2013年度,基层医疗和专科门诊就诊人次达到1270万。

    (三)积极发展私家医疗。在厘清公立医疗系统提供基本医疗卫生服务职责的基础上,香港积极鼓励发展私家医疗机构,建立了公私双重的医疗体制。目前88%的住院和28%的门诊服务由公立医疗机构承担,而12%的住院和72%的门诊服务由私家医疗机构承担。在管理上,特区政府主要通过管制医疗专业人员的执业资格和执业行为的方式规范私家医疗机构的服务行为。特区政府也向私家医疗机构开放公立医院管理信息系统,政府与私家医疗机构签署购买协议,由其按照协议价格向居民提供服务,或者按协议将病人由公立医院转送到私家医院。私家医疗机构按服务收费,由个人自付或者通过私人保险等方式解决。
 

相对公立医疗机构而言,私家医疗机构患者等候就医时间短,有更多的自主权,可以选择自己信任的医师,自己决定住院和手术的时间,享受较好的服务待遇等,因此对有购买医疗保险和经济能力较好的患者具有吸引力。目前全港有规模较大的私家医院12家,包括由私营机构开设的4家和教会主办的8家医院。私家医院年住院服务约为40万人次。

    (四)完善药品管理和采购机制。以循证医学为基础,兼顾药物的疗效、安全性及成本效益,借鉴世界卫生组织基本药物的理念,2005年医管局制定了包含1210个药物的公立医院药物使用名册,作为政府采购和公立医疗机构使用的依据(表2)。

    表2  香港医管局公立医院药物名册数据

 

    

    药物数目

    百分比

    医管局药物名册药物

    1210

    

    通用药物

    888

    73%

    专用药物

    322

    27%

    

    注:通用药物指经证实对病人临床情况有效,可广泛使用,所有医生均可开具的药物;专用药物指对特定临床情况有效,须经专科医生授权才能开具的药物。

    推行药物名册后,一定程度上控制了药品支出不断增长的趋势,也控制了公立医院药物使用的数量。药品名册推行前的1994~2005年药物年均支出增长率为10%2005~2009年则为3%7个医院联网的“龙头”医院院均使用药品947种(见表3)。

    表3  7个联网主要医院的药物种类数目

    

    通用药物

    专用药物

    总计

    玛丽医院

    726

    306

    1032

    威尔斯亲王医院

    689

    285

    974

    伊丽莎白医院

    694

    237

    931

    玛嘉烈医院

    660

    218

    878

    东区尤德夫人那打素医院

    684

    268

    952

    屯门医院

    703

    260

    963

    基督教联合医院

    652

    246

    898

    平均

    687

    260

    947

    

    特别值得一提的是,在药品采购方面,主要由医管局直接招标生产企业或直接与其谈判,实行带量采购、量价挂钩,强调公开竞争与谈判确定价格相结合,大幅降低公立医疗机构的药品价格。政府不管制私立医院药品采购方式,由其自行采购。在操作上,根据采购金额划分为中央供应合同、中央统一报价和医院直接购买等3种方式。具体做法是:对于普及而用量稳定,年药品支出100万元以上的药品,由医管局采取中央供应合同的方式采购药品,主要通过公开竞争招标确定药品价格;对于年药品支出在5万元~100万元,用量不稳定的药品,采取中央统一报价的方式采购药品,主要通过竞争性谈判的方式确定药品价格,对专利药则采取带量谈判采购方式确定价格;考虑到医疗和用药行为的复杂性和灵活性,在高度集中的基础上实行适度分散的方式,对于年药品支出5万元以下的药品,由医院直接购买,医管局加强监管。其中,中央供应合同、中央统一报价是主要的两种采购方式,2012/2013年度这两种方式采购的药品数量占比为44.6%,占药物支出的91.4%,而医院直接购买的药品数量和药物支出的比重占比分别为55.4%8.6%(见表4)。

    表4  香港公立医疗机构药物采购途径

    类别

    年支出额

    承诺

    采购数量

    品质

    评选

    投标/

    报价程序

    执行

    购买

    药物

    总数量

    药物

    总支出

    中央供应合同

    超过100万元

    有

    中央

    中央

    医院

    44.6%

    91.4%

    中央统一报价

    5万至100万元

    无

    医院直接购买

    少于5万元

    根据报价

    医院

    55.4%

    8.6%

    

    注:“中央”指香港医管局层面

    

    经过上述招标采购后,切实控制了药品价格的增长。以常用药物辛伐他汀(40mg)为例,其招标价格呈现明显的下降趋势(见表5

    表5  辛伐他汀(40mg)价格变化情况表

    年份

    制造商

    每片价格(元)

    变化率

    (百分比)

    2006

    MSD(原厂)

    4.2

    

    2007

    Teva(非原厂)

    0.62

    -85%

    2009

    APT(非原厂)

    0.4

    -35%

    2012

    Teva(非原厂)

    0.23

    -42%

(五)建立专科医师制度。培训医护专业人员,建立专科医师制度是医管局优先服务范畴之一。香港医学专科学院是唯一负责专科医师的训练、监察及评价工作的专门机构。学院下设外科、麻醉科等15个分科学院和63个专科。

    专科医师的培训分基础和高等专科训练两个阶段,每个阶段2~4年,具体时间分配由分科学院决定。培训实行导师制,1个导师最多只能带教3个学员。

    培训必须在经香港医学专科学院批准的培训基地内进行。医管局所属的公立医疗机构是主要的培训基地,占到90%左右。培训期间,医师的工资等待遇保持不变。

    专科医师培训的考试分中期及期末考试,由分科学院组织。考试时也会邀请海外考官参加,确保培训水平与国际水平接轨。考试不及格的,可以进行补考,并相应延长受训年限,但最长学习时间不能超过9年。目前,考试达标率超过98%。医师考试合格后由医务委员会负责注册。

    医师在获得专科医师资格后,其薪酬待遇将得到相应提高,也是晋升高一级的副顾问医师和顾问医师(相当于内地医院的科室副主任、主任)职务的必备条件。

    (六)提供人性化的医疗卫生服务。香港通过基层全科医生和公立医院参与社区服务等多种方式向居民提供经济、有效、方便和富于人性化的医疗卫生服务。玛丽医院为社区培养义工,开设义工训练工作坊和义工大学堂,为义工服务社区提供专项技能培训。设立在邓肇坚医院的“护讯铃”服务,主要提供电话咨询及社区支援服务,由注册护士通过电话方式免费为社区的体弱高危人士提供延续性的医疗卫生服务,也面向全体居民提供健康教育和评估以及护理、药物、营养等方面的咨询指导,安排入院检查及治疗以及提前复诊等。特别是,政府要求对65岁以上老年人在出院后的48小时内必须通过电话方式提供医疗卫生服务咨询,及时给予医学指导。通过“护讯铃”服务方式,将一些可能到医院解决的健康和疾病问题前置解决在社区、家庭。“护讯铃”服务所需经费由医管局负责,政府每年投入相关经费3500万元,减少了2万个病人住院,节约费用约4亿元。

    二、几点启示

    当前,内地深化医改已经进入了攻坚克难的深水区。借鉴香港地区医疗卫生管理经验,对于进一步创新改革思路,转变管理理念,促进卫生事业发展有较为现实而积极的意义。

    (一)加大对公立医院的投入力度。当前,借鉴基层综合改革的成熟经验,内地公立医院改革要落实政府办医责任,坚决破除“以药补医”机制,扭转公立医院逐利行为。全面落实政府在公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务,符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等6个方面的投入政策。同时取消药品加成政策,建立长效性的补偿机制,实行价格调整、医保支付、政府投入“三管”齐下,相互衔接,同步推进。各地要积极调整财政支出结构,切实增加对公立医院的投入,切实落实政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度的要求,不断提高政府医疗卫生支出占经常性财政支出的比重。

    (二)大力发展社会办医。首先要明确政府和市场在医疗卫生事业发展中的责任边界,在政府保证人民群众获得基本医疗卫生服务的基础上,也要抓住当前国家大力发展健康服务业的契机,充分放开社会资本服务区域和领域,大力促进社会资本办医的发展。按照“服务上水平、规模上等级、质量上档次”的原则,倡导“专、精、优”的发展方向,以发展非营利性机构为主体,完善准入、土地、税收、医保、学科建设和人才培养等方面的政策措施,对非公立医疗机构的数量、规模和布局进行科学规划、统一布局,控制低成本、低水平、低档次重复投资。国家“十二五”医改规划已经提出了到2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量20%左右的目标。目前距实现规划目标还有一定的差距。一方面,要督促各地全面落实“十二五”规划目标任务要求。另一方面,鼓励具备条件的地区在此基础上提出更高的要求。

    (三)改革专科医师培养制度。从世界范围看,很多国家建立了院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段相互衔接的医生终身教育体系,住院医师(含全科医师)和专科医师培养是毕业后医学教育的两个重要阶段,也是医学临床服务质量和技术管理的重要手段。深化医改以来,内地在开展住院医师的规范化培训以及完善相关教育培养制度方面已经积累了经验,取得了成效。但是专科医师制度建设还处于起步阶段,只在部分地区开展了试点工作。下一步,要深入借鉴和分析香港等一些国家和地区的专科医师培养经验,从培养规划、培养模式和标准、培养管理体制和机制、筹资机制、考核体系和准入制度等6个方面研究制定专科医师制度建设的框架,并早日进入实质性操作阶段,逐步实现与国际医师管理制度接轨。
 

(四)提高医生待遇,加强医生管理。香港依靠高工资、高福利的方式稳定和优化医疗卫生队伍,医学职业的影响力和吸引力日益增强。政府对公立医院的投入中,人员工资占比达到75%左右。医学生毕业后年薪起点约为5万元,并且建立了逐年增长机制,而其他专业的大学生毕业后年薪起点不超过2万元。从当前看,内地要尽快建立与医疗卫生行业高风险、高技术等特点相适应的薪酬制度,合理体现医务人员的技术价值和市场价值,同时加强医学人文教育和培养,这既是稳定现有优秀人才的迫切需要,也是吸引高素质的学生乐于学医、安心从医、终身为医,储备和延续人才资源的迫切需要。

    同时,也要加强医师的规范管理,研究完善医师多点执业的规范要求,畅通公立和非公立医疗机构人才交流渠道。借鉴香港发挥社会组织作用的经验,适应转变政府职能的新要求,在医疗专业人员资格管理、医疗纠纷处理等许多方面充分发挥非政府组织的自主性和创新性。在转变基层医疗机构服务模式的基础上,充分利用非政府组织及志愿者参与社区康复、健康教育等活动,以此大大降低公立医院的住院压力,既节约有限的医疗资源,为真正需要住院的病人提供保障,还为社区康复病人提供专业化、社会化的服务。

    (五)完善药品采购机制。从香港经验看,内地药品采购既要引入药物经济学等科学评价手段,合理设定医保报销目录和国家基本药物目录,同时也要认真总结和分析基层医疗卫生机构的药品集中采购管理经验,并适度向公立医院延伸,推动建立符合市场经济体制要求,与国际惯例接轨的采购制度。

    2011年全国药品总费用9468亿元,其中医疗机构6978亿元,占比73.7%,人均药品消费702.7元。目前,我国公立医院有13,384家,其中1995个县市中共有县级公立医院5327所。如此大规模的药品“买方”市场为推行招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等公立医院药品招标采购新做法奠定了基础。在逐步推开县级公立医院改革的过程中,可以首先在县级公立医院改革地区实行新的药品招标办法,在总结经验基础上再逐步向省、市级公立医院推开。

    (六)完善区域卫生规划。从香港的医院联网系统运行经验看,建立功能清晰、定位准确、相互协作的医疗卫生服务体系,发挥不同功能和级别医疗卫生机构的作用,既有利于节约政府成本支出,更有利于实现便民惠民利民的目的。内地在研究制定区域卫生规划和医疗机构设置规划时,应以优化卫生资源结构为核心,围绕保障人民群众健康为中心,合理配置各类卫生资源,建立健全医疗卫生服务体系,使区域卫生规划成为区域内国民经济和社会发展计划的组成部分,政府对卫生事业进行宏观调控和合理配置利用卫生资源的重要手段。当前要着力增强规划的权威性与约束性,建立健全全行业管理的体制机制,切实体现规划的科学性和前瞻性。要以建立基层与大医院间分级医疗服务体系、完善公立医院服务体系以及社会资本办医等问题为重点,指导各地科学、合理地制订和实施区域卫生规划,优化医疗卫生服务资源配置。

    

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