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医改进行时:北大三院按病种分组付费试点观察

2012-05-15 14:37:06   来源:   点击:

公立医院改革进入攻坚阶段,支付制度改革被寄予厚望。2011年7月,北京市祭出大手笔,在北京大学第三医院等6家医院启动按病种分组付费(DRGs)试点工作。2011年10月8日,北京大学第三医院正式开始对106个病组实行DRGs结算。截至2012年1月31日,办理出院病人18200人次,医保病人6440人次,参加DRGs分组4046人次,入组2040人次,实行DRGs结算1685人次,占医保病人的26.16%,试点平稳。

  ■DRGs既有约束又有激励

  早在2003年,北京大学第三医院就开始关注支付方式改革,选派时任医疗保险办公室主任的胡牧去澳大利亚学习。胡牧回国后牵头做按病种分组付费的研究课题,参考国际经验,制定《国际疾病分类(ICD —10)临床版》和《国际手术操作分类(ICD — 9)临床版》。可谓“十年磨一剑”。

  在仔细考量几种付费方式的利弊后,北京大学第三医院决定落子DRGs。

  该院院长陈仲强说,DRGs是一种给病人分类的方案,将具有某一方面相同特征的病例归为一组,以方便管理。分类的基础是病人的诊断,在此基础上将年龄、手术与否、并发症及合并症等情况进行综合考虑。DRGs中设有疑难系数,如果疑难系数明显下滑,说明收治的病人比较简单。应用DRGs可以对所有疾病成本构成进行分析,哪些合理、哪些不合理,不合理的成本是不是该取消,是不是用了适宜技术等。DRGs对医院和医生既有约束也有激励,鼓励多劳多得,不容易产生推诿病人的问题。

  该院副院长金昌晓说,DRGs的分组充分考虑到不同病例临床过程的差异,同时也考虑到不同病例治疗过程中资源消耗的差异,因此同一个DRGs分组内的病例具有同质性,解决了病例标准化的问题,同时使不同医院之间进行绩效比较成为可能。

  ■与临床路径完美搭档

  金昌晓告诉记者,实施DRGs,有几个基础条件。一是平均住院日。2011年,三院平均住院日降至6.87天。二是医疗费用在较低水平。2010年,北京市门诊次均费用是429元,三院是367元;北京市出院病人人均费用是19386元,三院是14294元;三院的药占比在41%~42%之间,低于平均水平,出院病人费用里药费没有增长,2007年出院病人药费是3500元,2009年是3400元,2010年是3600元。这些做DRGs的条件三院都符合,所以实施DRGs不是特别费劲。另外,DRGs和临床路径是完美搭档,如果临床路径不与支付方式改革结合起来,医生的积极性会大打折扣,会使实际纳入临床路径管理的患者数量较少;一旦和支付方式改革结合起来,科主任和医生投入的精力会大很多,各科室自己就会动起来。现在医院各科室都有临床路径专员,把最近几年科室的数据拿出来分析,科里讨论,医务处每月组织各科室临床路径专员交流一次。医院的信息系统也是一个重要支撑,准确采集相关数据,对推进DRGs很关键。

  ■病案填写一定得准确

  实施DRGs对病案要求很高,如果医生诊断写得不准确,较复杂病例可能被分在较简单疾病类别,医保支付的费用就会较少,对医院来说就可能亏损。对此,普外科临床路径专员张春很有体会。过去填疾病诊断可能比较简单,比如写急性阑尾炎,现在就不能光写这个,医生要把诊断写全,如是否合并糖尿病,或是否有肺炎
 
  据胡牧介绍,从2009年数据分析,医院各科室都存在超过支付标准的病例,有20个病组的平均费用高于支付标准,有10个科室平均费用超过支付标准,其主要原因是病案首页填写不准确,药品、耗材费用较高,因此医生一定要准确填写病案首页,要选择好主要诊断(资源消耗最多、危害健康最大、影响住院时间最长的),尽可能填全次要诊断,手术操作难度大的、复杂的诊断放在前面,注意呼吸机使用时间填报。科室要制定好临床路径,相关医务人员要多参与标准的制定,在诊断、手术操作、药品、收费分类工作等方面有问题及时与病案室、药剂科、物价科沟通,做到针对每位病人合理用药,合理使用耗材,保证质量,降低成本。

  金昌晓说,过去医生疾病诊断编码的准确率是70%,实施DRGs后准确率是92%~93%,现在已达到96%以上。 

  金昌晓告诉记者,医院在106个病组外还将进行模拟DRGs结算,希望多积累病例数据,为下一步扩大试点做准备。

  ■变化已经开始

  实施DRGs可以使科室绩效情况一目了然。据金昌晓介绍,在该院实施的106个病组中,有1/3亏损,2/3盈余。总体盈余1150万元,亏损540万元左右,态势比较好,否则可持续发展有问题。亏损较多的是妇科,内科、神经科重症病人多也亏损了,外科盈余多,骨科盈利182例、亏54例,妇科盈利69例、亏103例。医院对此分析了原因,比如妇科亏损较多,是因为实施单病种付费的时间长,费用本身已经压得很低了。

  张春说,医院在一段时间后会给他一张表,提醒科室费用情况,他会反馈给医生,对超费病例也会分析原因。

  据张春介绍,外科有十几个病组实施了DRGs,占普外科手术1/10强的甲状腺良性手术,由于手术复杂,需要全麻,而医保给付费用较低,所以甲状腺病种超费多,大多是亏损的。腹腔镜下肝胆胰手术,只有单纯的胆囊切除是盈利的,其余的都亏损,原因是分组太笼统了,一旦需要合并胆道探查,费用就高了,阑尾大部分是亏损的,疝气属于轻微超费。

  张春认为,DRGs是一个可以控制医疗费用、调控医生诊疗行为的经济杠杆。比如DRGs能抑制抗生素滥用,如果想知道有没有医生违规使用抗生素,医务处拉个菜单,把抗生素使用频率算出来,就能知道医生抗生素用得规范不规范。借助DRGs,医院对科室的管理更精细,原来老感觉某医生开大处方,或手术合并症多,或老违反诊疗常规,但那只是一种感觉,没有数据支撑,现在哪些医生超费病例多一目了然。

  张春说,实施DRGs后,医生的诊疗行为越来越规范,以前临床路径的推行是被动的,现在已经变为主动。

  对话院长陈仲强——改革不能急于求成

  记者:一些人害怕支付方式改革会打破医院的惯性运转,增加管理难度。您对此怎么看?

  陈仲强:不科学的支付方式对医院会有负面影响,加剧医患矛盾。因此,我们应该认识到,支付方式改革不光是政府的事,医院应主动参与,寻找一条合理的改革路径。从我们医院的实际情况看,也需要通过DRGs项目提高运转效率和效益,促进管理水平的提高,力求在竞争中处于不败之地。

  记者:DRGs在很多地方遇冷,您认为主要难点是什么?

  陈仲强:首先是观念的转变。在管理工作扎实的三甲医院,只要领导班子统一认识,各部门协调配合,也不是那么难。在实施过程中,管理层应该首先认识到,不能把困难转嫁到医生头上,不过多地改变医生的习惯。比如,由病案科负责将疾病诊断转换成国际疾病编码等。其次,科学制定收费定额标准是改革的核心。

  记者:DRGs实施过程中,如何解决保障患者权益、新技术应用等问题?

  陈仲强:DRGs是一项非常复杂的工作。要保证患者利益,必须建立临床路径实施的监控系统。应用新技术既需要专业评估,也需要医保部门调价的支持。我们认同DRGS是方向,但不能急于求成,在很多环节还要做艰苦细致的工作,需要不断探索、调整完善,不应期待一下子就能既把费用控制住,又能提高医疗质量。(《健康报》3月19日1版)